Indicadores relacionados à assistência à saúde
Conforme apresentado no Capítulo 5 “Instrumentos para registro de óbitos e nascimentos e seus sistemas de informação em saúde” do livro Vigilância do Óbito Materno, Infantil e Fetal e Atuação em Comitês de Mortalidade (BITTENCOURT; DIAS; WAKIMOTO, 2013), a análise da mortalidade compõe a análise de situação de saúde, uma das vertentes de ações da vigilância em saúde que considera a saúde de um grupo populacional a partir das suas condições de vida, do lugar em que vive e das relações entre todos os atores sociais no território.
Os determinantes sociais, econômicos, políticos, culturais, biológicos, ambientais e ecológicos, assim como os recursos e equipamentos públicos e privados, em um espaço geográfico e num dado momento, são os componentes para a construção dessa análise, produzindo informações e conhecimentos para identificação dos problemas e indicação de caminhos para tomada de decisões.
A partir das análises de situação de saúde, a vigilância em saúde se relaciona com a atenção à saúde em todos os níveis de complexidade do cuidado e tem a atenção básica como ponto estratégico de vinculação das suas ações, pois estão juntos no território, desenvolvendo, muitas vezes, ações de modo compartilhado. Os indicadores da atenção básica, relacionados ao desempenho das equipes de saúde da família e aos indicadores da situação de saúde propriamente dita, possibilitam ampliar o escopo de compreensão dos processos saúde-doença, em contextos sociais, ambientais, culturais e econômicos específicos.
Neste tópico, apresentaremos a análise de alguns indicadores de saúde disponíveis nos sistemas de informação existentes que podem auxiliar na análise da situação de saúde de uma determinada população.
A atenção básica (AB) em saúde abrange uma série de ações de prevenção e promoção desenvolvidas primordialmente pelas equipes de saúde da família e agentes comunitários de saúde. Na organização das redes de atenção à saúde (RAS) considera-se a atenção básica como a principal porta de entrada do SUS, sendo representação dos princípios da universalidade e acessibilidade, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, humanização e equidade. Como principal porta de entrada, o funcionamento da atenção básica objetiva organizar os fluxos dentro da RAS.
O cálculo da cobertura populacional pela atenção básica considera a proporção da população potencialmente coberta pela atenção básica, observando uma média de 3.000 pessoas cobertas por equipe da Estratégia Saúde da Família (ESF) ou para cada 60 horas de profissionais médicos vinculados a outros modelos de atenção básica; periodicidade de atualização anual; método de cálculo: cobertura = (60 horas semanais x 3.000) (n. equipes ESF x 3.000)/população total), sendo que cada 60 horas/médico (outros modelos) equivalem a uma equipe da ESF com o potencial de atendimento de 3.000 pessoas.
A cobertura da AB no Brasil avançou fortemente a partir dos anos 2000, especificamente a partir do ano de 2007 (Gráfico 21), quando a Portaria n. 204, de 29 de janeiro de 2007 (BRASIL, 2007), passou a regulamentar o financiamento e a transferência dos recursos federais segundo blocos de financiamento.
O bloco da AB era formado por dois componentes: fixo e variável. O componente fixo era baseado no valor per capita fixado pelo Ministério da Saúde para a população de cada município e do Distrito Federal. A parte variável era voltada para o financiamento de ações estratégicas, como as equipes de saúde da família, agentes comunitários, saúde bucal, povos indígenas, população prisional, adolescentes em conflito com a lei (em regime de internação), entre outras.
A cobertura média da atenção básica no Brasil atingiu 76% da população, em dezembro de 2020. As regiões com maiores coberturas são Nordeste (89%) e Norte (81%). Em seguida, as regiões Sul (81%), Centro-Oeste (73%) e Sudeste (72%).
A cobertura da AB cresceu 82%, entre julho de 2007 e dezembro de 2020, no país. As regiões com maiores crescimentos foram Sudeste (116%) e Centro-Oeste (97%). A cobertura da AB cresceu menos na Região Nordeste (31%) e Norte (56%). Na Região Sul o avanço foi de 87%.
Nos últimos anos, novas portarias alteraram a Política de Atenção Básica no país. Em 2017, a Portaria n. 2.436, de 21 de setembro, aprovou a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da atenção básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2017a). Em novembro de 2019, por meio da Portaria n. 2.979, o governo estabeleceu um novo modelo de financiamento – o programa Previne Brasil (BRASIL, 2019). Esse programa restringe os valores per capita à população cadastrada nas equipes de saúde da família e de atenção primária: deixa-se de considerar a população do município. Além disso, estabelece pagamento por desempenho e mantém incentivos para ações estratégicas (CONSELHO NACIONAL DE SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE, 2020).
Durante mais de 50 anos, desde a instituição do Programa Nacional de Imunizações (PNI), importantes avanços foram alcançados para a redução das doenças imunopreveníveis, resultando na redução da mortalidade infantil.
A partir do ano de 2015, a cobertura vacinal no país, antes situada na faixa dos 90%, se reduz para valores abaixo de 80% (Gráfico 22), com consequente risco para reintrodução de doenças, como o sarampo, e consequente impacto na mortalidade de menores de 1 ano. Nos anos de 2018 e 2019 foram registradas 10 mortes de crianças com idades entre 0 e 4 anos por sarampo. Desde 1998, até o ano de 2012, não foram registradas mortes de crianças por essa causa.
Os dados de atenção pré-natal e ao parto e dos nascidos vivos ocorridos no país podem ser avaliados de forma rotineira por meio do Sinasc. E, a partir 2017, também pelo Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (Sisab).
Além dessas fontes regulares de informação, inquéritos de saúde realizados no país são também uma fonte importante de dados. A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS), realizada em 1996 e em 2006, é um exemplo de pesquisa específica sobre a atenção à saúde das mulheres e crianças. Mais recentemente, a pesquisa de âmbito nacional Nascer no Brasil, realizada nos anos 2011/2012, também avaliou a assistência pré-natal, ao parto e ao nascimento no país. Logo depois foram publicados os resultados do Programa de Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) para 2012, 2013-2014 e 2017-2018.
Apresentaremos, a seguir, dados disponíveis regularmente no Sinasc e no Sisab, complementados por resultados adicionais provenientes de estudos específicos.
O Sinasc disponibiliza dois indicadores de avaliação do processo de cuidado ao pré-natal: número de consultas e adequação quantitativa do pré-natal, que considera o início do pré-natal no primeiro trimestre e um mínimo de seis consultas (DATASUS, 2022a). Embora sejam insuficientes para avaliar a qualidade do pré-natal, o acompanhamento dessa informação possibilita identificar vulnerabilidades.
Entre os anos de 2010 e 2019, a cobertura do pré-natal no país variou muito pouco, ficando em torno de 96%. Nesse período, foi observado crescimento de 0,8%, mas na Região Norte foi da ordem de 2%. Nas regiões Nordeste e Centro-Oeste, foi observado avanço de 1%. As regiões Sul e Sudeste expandiram a cobertura de PN abaixo de 1% no período.
Entre 2010 a 2019, a realização de sete ou mais consultas de pré-natal no Brasil cresceu 19,5%, a partir do expressivo avanço nas regiões Norte (46%) e Nordeste (50%). Porém, na Região Norte, ainda persistiam 11,5% das gestantes com menos de quatro consultas de pré-natal em 2019, enquanto na Região Sul essa proporção atingiu apenas 3,1% dos nascidos vivos (Tabela 7).
O início tardio do acompanhamento pré-natal e um número insuficiente de contatos com o serviço de saúde favorecem a fragmentação do cuidado e a incompletude dos procedimentos preconizados, situação que afeta a efetividade da assistência pré-natal na prevenção de desfechos negativos. Na Tabela 8 observa-se que o maior nível de inadequação quantitativa da atenção pré-natal foi encontrado entre as mulheres, residentes nas regiões Norte e Nordeste, adolescentes, mulheres indígenas e negras e as de menor escolaridade, evidenciando a persistência de desigualdades regionais e sociais.
O PMAQ-AB foi implantado em 2011 e apresentou três ciclos de avaliação: 2012, 2013-2014 e 2017-2018. Dados da avaliação externa realizada por meio de entrevista com usuárias maiores de 18 anos, que tiveram filho nos últimos dois anos antes da entrevista e que realizaram acompanhamento pré-natal na unidade básica de saúde, estão disponíveis para os três ciclos de avaliação.
Foram avaliados seis domínios da assistência pré-natal:
Os resultados demonstram que houve aumento da realização de pré-natal na atenção básica, passando de 71% para 81%.
Os melhores resultados dos itens avaliados, com cobertura superior a 90%, foram observados para VAT, prescrição de SF, EAS, glicemia, sorologia para HIV e sífilis, USG e aferição de PA e da AFU. Por outro lado, as menores coberturas, inferiores a 70%, foram observadas para exame da cavidade oral, exame das mamas, exame ginecológico, coleta de material para preventivo e orientações sobre a importância do preventivo, conforme Tabela 9.
A Tabela 9 apresenta um resumo dos resultados dos três ciclos de avaliação, onde se pode observar:
Na avaliação global dos seis itens considerados, houve redução de mulheres com mais de seis consultas, com VAT, com prescrição de SF, e que receberam o conjunto do item “procedimentos”. Não houve alteração do conjunto de orientações recebidas, enquanto a realização de exames laboratoriais aumentou.
Em 2019, com a publicação do novo programa Previne Brasil, o PMAQ se encerrou. A avaliação do desempenho da atenção básica passa a ser avaliada por meio de metas para um conjunto de indicadores, dos quais três estão relacionados à assistência pré-natal e serão apresentados a seguir.
É alimentado com dados coletados de forma contínua na atenção básica, sendo uma fonte de informação importante para a gestão da assistência ao pré-natal. Entre as vantagens dessa base de dados secundários, citam-se a possibilidade de desagregação das informações disponíveis até ao nível de equipe da atenção básica, a oportunidade da informação, o fácil acesso e o baixo custo.
Como ainda são poucos os estudos sobre a cobertura e a confiabilidade das informações processadas pelo Sisab, as informações apresentadas a seguir devem ser analisadas com cautela, pois ao comparar os dados do Sisab com os provenientes do Sinasc e do PMAQ-AB, diferenças marcantes são observadas. Por exemplo, a proporção de gestantes com seis ou mais consultas de pré-natal é próxima a 80% no PMAQ-AB e a 70% no Sinasc, sendo de apenas 20,3% no Sisab. Também foram notados percentuais bem menores no Sisab para exame de cavidade oral (19%) e para a realização dos exames de HIV e sífilis (em torno 30%), sendo esses valores de 54,7% para exame de cavidade oral e de quase 100% para exames de HIV e sífilis no PMAQ-AB.
Provavelmente uma das razões para as diferenças observadas é a não adoção da rotina de digitação de dados no e-SUS, resultante da organização interna dos serviços de saúde.
Apesar das limitações apontadas acima, optou-se por manter a análise dos indicadores do Sisab, pois entende-se que quanto mais se utiliza, mais clareza se tem sobre a importância da qualidade da informação fornecida ao preencher os documentos do e-SUS.
A análise do desempenho da atenção primária no âmbito dos cuidados pré-natais é primordial para a avaliação das ações das equipes de saúde da família e agentes comunitários de saúde, e para o aprimoramento da qualidade dos processos de trabalho no cuidado pré-natal.
Dos sete indicadores relacionados a incentivo financeiro de pagamento por desempenho para atenção primária em saúde no âmbito do Programa Previne Brasil (BRASIL, 2019), três referem-se à saúde da mulher.
A proporção de gestantes com pelo menos seis consultas de pré-natal, sendo a primeira até a 20ª semana de gestação, aumentou entre 2019 e 2020. Nos dois primeiros quadrimestres de 2021, o crescimento da cobertura se mantém. As regiões Centro-Oeste e Sudeste apresentaram o maior crescimento (Tabela 10).
A realização de exames para sífilis e HIV, apesar de crescente (Tabela 11), ainda precisa avançar fortemente para garantir tratamento oportuno e adequado. O avanço da sífilis no Brasil é inegável e a identificação da magnitude desse problema é imprescindível para a formulação de políticas públicas efetivas.
O atendimento odontológico à gestante mantém-se insuficiente, apesar de relativo aumento da realização dessa ação (Tabela 12). Devemos lembrar que metade da população brasileira não tem acesso aos serviços de saúde bucal.
O relatório de pré-natal na AB é integrado à estratégia e-SUS AB, sendo os dados oriundos da Coleta de Dados Simplificada (CDS) e do Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC). Tem por objetivo monitorar o acompanhamento da atenção pré-natal realizada no âmbito da atenção básica.
No ano de 2019, o primeiro atendimento pré-natal foi realizado nos serviços de saúde da atenção básica, por 1.526.071 gestantes, sendo a maior parte das regiões Sudeste e Nordeste. A realização do primeiro atendimento até a 12ª semana de gestação abrange um conjunto menor – pouco mais da metade das gestantes (51,4%). As regiões Norte (41,0%) e Nordeste (45,8%) apresentaram frequências menores de gestantes iniciando o pré-natal até a 12ª semana, enquanto a Região Sul (60,6%) apresentou a melhor performance (Tabela 13).
O percentual de gestantes com exames avaliados até a 20ª semana de gestação (8,1%) evidencia os problemas relacionados ao apoio diagnóstico – rede de laboratórios – à logística de processamento e ao retorno de resultados de exames. Esse cenário não é novo e representa um importante suporte ao desenvolvimento de cuidados pré-natais de qualidade e intervenções oportunas.
Considerando o universo de gestantes com pré-natal, em relação ao número de consultas por gestante, a maioria em todas as regiões do país realizou entre um e três atendimentos. Apenas nas regiões Sudeste e Sul a frequência de gestantes com mais de seis consultas supera o grupo que realizou entre quatro e cinco consultas. Nas regiões Centro-Oeste, Norte e Nordeste observa-se um gradiente em que o número de gestantes diminui à medida que aumenta o número de consultas (Tabela 13).
A seguir, são apresentados os dados de atenção ao parto, disponibilizados pelo Sinasc.
A frequência de partos em ambiente hospitalar se aproxima de 100% em todas as regiões do país, excetuando-se a Região Norte, onde essa proporção foi de 96,0% em 2019. Apesar disso, alguns fatores evidenciam problemas relacionados aos processos de trabalho no cuidado e à gestão dos serviços voltados à saúde da mulher e ao neonato, sobretudo no ambiente hospitalar, onde fração significativa dos desfechos desfavoráveis ocorrem. Esses problemas são, basicamente: ocorrência de grande parte dos óbitos maternos por causas obstétricas diretas; concentração de óbitos neonatais nas primeiras horas de vida; frequência de óbitos fetais no final da gestação e durante o trabalho de parto; predomínio de causas evitáveis; alta frequência de intervenções desnecessárias, como a cesariana em mulheres de baixo risco; e ocorrência de óbitos neonatais em hospitais sem suporte para assistência neonatal (LANSKY et al., 2014; SILVA et al., 2014).
A proporção de cesarianas vem aumentando desde o final dos anos 1990 e, em 2009, tornou-se a forma de nascimento mais frequente no país (Gráfico 23).
A cesariana é uma intervenção que salva vidas, quando clinicamente indicada, e taxas de cesariana abaixo de 10% estão associadas a um aumento da RMM. Entretanto, estudos mostram que, em nível populacional, não existe evidência de redução da mortalidade materna quando a proporção de cesarianas é superior a 10% (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, [2015]).
A cesariana é um procedimento cirúrgico e sua realização sem uma indicação clínica pode acarretar riscos à saúde da mulher e do recém-nascido. No Brasil, estudos têm mostrado um risco aumentado de morte materna e de near miss materno em mulheres que, mesmo sem apresentarem complicações durante a gestação, foram submetidas a uma cesariana.
Utilizando o C-model, uma espécie de calculadora que estima qual seria a taxa máxima de cesariana esperada para um país considerando as características demográficas e obstétricas da sua população feminina (SOUZA et al., 2016), a taxa de cesariana no Brasil deveria ser de, no máximo, 25% a 30%, ou seja, metade do valor observado em 2019, que foi de 56%.
A análise segundo grupos de Robson permite avaliar a distribuição das mulheres segundo os 10 grupos, a taxa de cesariana em cada grupo e a contribuição de cada grupo para a taxa de cesariana global. A partir desses resultados, é possível identificar quais são os principais determinantes do excesso de cesarianas e elaborar estratégias específicas.
Um estudo publicado em 2021 (PAIXÃO et al., 2021), que avaliou dados do Sinasc de 2011 a 2017, verificou que as taxas de cesariana foram mais altas em mulheres com mais de 35 anos e com maior nível de escolaridade; que 54% das cesarianas ocorreram antes do trabalho de parto; e que mulheres com cesariana anterior (grupo 5) representavam o maior grupo de Robson.
A Tabela 14 mostra a distribuição das mulheres segundo os grupos de Robson, no Brasil, em 2019. Os grupos 1, 2, 3 e 5 correspondem a 74,2% das mulheres, enquanto os grupos 6, 7, 8 e 9 somam 5,5%. O grupo 10, que representa a gestação de feto único, cefálico, pré-termo, com ou sem cesariana anterior, representa 9,0%. No Norte e Nordeste, os maiores percentuais foram observados no grupo 3, enquanto nas regiões restantes predominou o grupo 5.
Entre as nulíparas com gestação de feto único, cefálico, nascido a termo, 56,8% apresentaram início de trabalho de parto espontâneo, e nas restantes o parto foi induzido ou elas foram submetidas à cesárea antes do início do trabalho de parto.
Na Tabela 15, são apresentadas as proporções de cesariana em cada grupo de Robson, no Brasil e por macrorregião. Verifica-se que os grupos 2 e 4 apresentam valores elevados, até três vezes maiores do que os observados em países com baixa taxa de cesariana. Os grupos 6 a 9, para quem as cesarianas seriam indicadas na maioria dos casos, apresentaram pouca variação entre as regiões, com todas apresentando proporções próximas a 90%. No grupo 5, composto por mulheres com cesariana prévia, também se observa proporção de cesariana elevada (88,2%), apesar das evidências favoráveis à realização de prova de trabalho de parto em mulheres com cesariana anterior, o que permitiria proporções mais baixas de cesariana nesse grupo de mulheres.
Para todo o país, os grupos 2 e 5 foram os que mais contribuíram para a proporção de cesariana, respondendo por quase 50% delas, padrão também observado nas regiões Sudeste e Sul. Já o grupo 1, nas regiões Nordeste e Centro-Oeste, e o grupo 3, na Região Norte, ultrapassam o grupo 2 em ordem de importância. Para o Brasil, os grupos 1, 4 e 10 contribuem paras as proporções de cesariana, respectivamente, com 13,8%, 7,4% e 8,4% (Tabela 16).
Para reduzir as cesarianas desnecessárias, é preciso evitar a primeira, promovendo o parto vaginal em primíparas, e também promover o parto vaginal após uma cesariana, evitando as cesarianas de repetição. Para isso, é necessário mudar o modelo de atenção ao parto vigente no Brasil, com a adoção de tecnologias apropriadas que favoreçam a evolução fisiológica do trabalho de parto, que promovam o protagonismo feminino e que tornem a vivência do parto uma experiência enriquecedora.
Existem estratégias em curso tanto no setor público (Rede Cegonha, Apiceon), quanto no setor privado (Projeto Parto Adequado), com avanços na incorporação de práticas benéficas e na redução de cesarianas, embora melhorias ainda sejam necessárias.
A prematuridade (idade gestacional ao nascer inferior a 37 semanas) e o baixo peso (peso ao nascimento menor que 2.500 g) são os principais fatores de risco para a mortalidade infantil.
A idade gestacional e o peso ao nascer são informações disponíveis no Sinasc, porém com qualidade de preenchimento diferente. Um estudo que comparou as informações disponíveis no Sinasc, com os dados obtidos no estudo Nascer no Brasil (SZWARCWALD et al, 2019), identificou elevada concordância para a variável peso ao nascer. Entretanto, a idade gestacional apresentou baixa concordância, sendo a pior qualidade de preenchimento observada na Região Norte e a melhor na Região Sul, apontando para desigualdades geográficas na mensuração dessa variável.
Um dos motivos para a diferença encontrada foi a utilização, prioritariamente, da DUM (data da última menstruação) para cálculo da idade gestacional ao nascer, no Sinasc, enquanto no estudo "Nascer no Brasil" foi priorizada a ultrassonografia precoce. Apesar da baixa concordância, a estimativa de prematuridade no país, em 2011/2012, em ambas as bases de dados, foi de 11,6%. De 2012 a 2019, a proporção de prematuridade no Brasil apresentou tendência decrescente, variando de 10,9% a 9,9%, com a menor proporção em 2015, que foi de 9,8%. Já a estimativa de baixo peso ao nascer, para esse mesmo período, foi de 8,5% no país.
Tanto a prematuridade quanto o baixo peso ao nascer têm uma determinação complexa, sendo afetados por características demográficas, antropométricas, obstétricas, clínicas, nutricionais, psicossociais e comportamentais da mulher. Muitos desses fatores, como, por exemplo, o tabagismo e o consumo de álcool, são modificáveis e podem ser abordados durante a assistência pré-natal.
Globalmente, estima-se que a proporção de nascidos vivos prematuros aumentou de 9,8%, em 2000, para 10,6%, em 2014, correspondendo a aproximadamente 14,8 milhões de nascidos vivos prematuros por ano.
A proporção de partos prematuros variou de 8,7% na Europa a 13,4% no norte da África, sendo estimada em 9,8% na região da América Latina e Caribe. Aproximadamente 81,1% dos nascimentos prematuros do mundo ocorreram na Ásia e na África subsaariana. O Brasil encontra-se entre os 10 países do mundo com maior número absoluto de nascidos vivos prematuros, respondendo por 2,3% do total.
Estima-se que 30% dos nascidos vivos no país sejam de recém-natos termo precoce, sendo verificada uma correlação positiva entre a taxa de cesarianas e os nascidos vivos termo precoce, com municípios com taxa de cesariana igual ou superior a 80%, apresentando 1,6 vezes o número de recém-nascidos termo precoce quando comparados a municípios com taxa inferior a 30% (BARROS et al., 2018).
Segundo esses autores, a elevada proporção de nascidos vivos prematuros e termos precoce no Brasil produzem um excesso de recém-nascidos com risco aumentado de morbi-mortalidade a curto prazo, além de problemas no desenvolvimento a longo prazo. Comparado a países desenvolvidos, existe um excedente de 354 mil nascidos vivos prematuros e termos precoce no Brasil.
Para reduzir a ocorrência de nascidos vivos precoces, diversas organizações médicas, incluindo o Conselho Federal de Medicina (2016), recomendam que as cesarianas a pedido, em situação de risco habitual, não sejam realizadas antes de 39 semanas gestacionais completas.