O que você entende por priorização em saúde pública?
Utilize seu bloco de anotações para construir sua definição.
Em uma comunidade, há problemas que podem ser resolvidos de diversas maneiras. Como selecionar um desses problemas e escolher as ações que podem contribuir para solucioná-lo? De que forma acompanhar e garantir que sejam resolvidos? Essas questões estão presentes na vida profissional de todo gestor e de toda equipe técnica da saúde. Como resolver? Como fazer as melhores escolhas?
Neste tema, vamos discutir sobre como priorizar problemas, soluções e pontos de atenção para monitoramento.
É importante destacar que a coexistência de diferentes problemas de saúde pública e o desequilíbrio entre as necessidades em saúde e os recursos disponíveis demandam a escolha daqueles que precisam sofrer qualquer tipo de intervenção, prioritariamente. A tomada de decisões estratégicas é parte do processo de gestão.
Assista ao vídeo que trata da priorização em monitoramento e avaliação.
É fundamental compreender a priorização como uma importante estratégia de escolha de alternativas, de planejamento e de gestão em saúde.
Priorizar é definir o que está em primeiro lugar em importância, urgência, necessidade. Prioridade é algo que justifica um tratamento especial. Em geral, provém da falta de equidade e deve ser o tema central para a tomada de decisões.
Priorizar significa colocar várias alternativas em ordem de importância, valor ou desejo (ZABALETA, 2002).
Para priorizar, é importante observar os critérios que envolvem a escolha a ser feita. Eles podem ser considerados a partir de três componentes:
Propomos uma atividade para relembrar o que discutimos no Tema 2. Faça uma busca na internet sobre as principais doenças que acometem o seu município. Em seguida, faça a mesma busca em relação ao Brasil.
Essa reflexão irá colaborar para uma melhor compreensão sobre o que é um problema de saúde pública e as características que o definem como tal.
Você talvez tenha identificado enfermidades, como a hipertensão arterial sistêmica (HAS), em seu munícipio e no Brasil. Ou pode ter constatado que a malária é um dos principais problemas de saúde pública em seu município, mas não ter encontrado o mesmo resultado para o Brasil. E por que isso acontece?
Para definir um problema de saúde pública, Costa e Victora (2006) destacam que é necessário contextualizá-lo, e alguns critérios precisam ser resguardados na utilização dessa terminologia, a saber:
Além disso, destacam que o problema de saúde pública deve ter efeito em nível individual, no que diz respeito ao sofrimento, e na sociedade, considerando o potencial epidêmico, a carga de morbimortalidade e possíveis mudanças econômicas indesejáveis.
Para aprofundar seus conhecimentos, leia o texto:
Para Silva, Batistella e Gomes (2007)
[...] os problemas, entendidos como fenômenos que afetam determinados grupos, são descritos a partir de uma enumeração de fatores, que, em seu conteúdo e forma, são assumidos como relevantes (suficientes e necessários). A explicação parte da identificação e percepção do complexo de relações entre os múltiplos processos, em diferentes planos e espaços (SILVA; BATISTELLA; GOMES, 2007, p. 163).
A explicação dos autores inclui, para além da doença, modos de transmissão e fatores de risco, necessidades e/ou determinantes dos modos de vida e saúde.
Como exemplos de problemas de saúde pública, podemos citar:
Apresenta importantes repercussões nos serviços de saúde, tanto individuais como coletivas, exigindo intervenções complexas (FIOCRUZ, 2018).
Tem alta disseminação e consequências relevantes para os indivíduos, para o serviço de saúde e para as coletividades.
Demanda grande investimento na prevenção, assistência e reinserção social.
Apresenta repercussões no serviço de saúde e demanda cuidado nos três níveis de atenção.
Como vimos, os problemas de saúde podem ser entendidos como riscos e danos a coletivos populacionais, ligados a territórios específicos, gerais ou globalizados.
A organização do cuidado integral à pessoa com determinadas condições/problemas de saúde pode ser objeto de intervenção. Assim, podemos identificar problemas em serviços de saúde voltados para a prevenção da doença, o tratamento oportuno, a interrupção da cadeia de transmissão e a mitigação de consequências, como, por exemplo, a transmissão durante a gravidez.
Os processos de identificação, tanto de problemas de saúde pública como em serviços de saúde, são considerados os mais importantes para a escolha de intervenções que visem solucioná-los. A definição de problemas tem implicações de mensuração e dimensionamento e deve ser a mais participativa possível. Somente a partir da priorização dos problemas é que se poderá pensar em soluções socialmente relevantes.
As ferramentas de priorização possibilitam que o processo de escolha do problema seja realizado com base em evidências realistas e legítimas.
A priorização em saúde pública engloba problemas, intervenções e o que deve ser monitorado e avaliado. Vamos apresentar, agora, algumas alternativas para a priorização.
Imagine que você faz parte da equipe responsável pela elaboração de ações de saúde do seu município. Retome a atividade em que você identificou os problemas de saúde pública no seu município e sinalize aquele sobre o qual você pretende agir.
Você só tem recursos (financeiros, materiais, humanos e logísticos) para propor uma ação estratégica que aborde um desses problemas de saúde pública.
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Podemos imaginar que não foi uma escolha fácil, não é mesmo? O ato de priorizar um problema não é simples, mas é fundamental para os profissionais e gestores. Existem diferentes ferramentas para auxiliá-lo nessa escolha. Vamos aprender sobre elas?
Muito utilizada na priorização, a Matriz GUT (KEPNER; TREGOE, 1981, p. 58) introduz a noção de que, se não solucionado, o problema é um risco para o coletivo populacional envolvido. Nela, os problemas são considerados de acordo com:
Nessa matriz, é atribuída uma pontuação para cada problema (Quadro 1) e, posteriormente, os valores dados a cada atributo deverão ser multiplicados entre si (G*U*T). Aquele problema que obtiver a maior pontuação demanda prioridade na sua resolução, visto que é mais grave, mais urgente e com uma tendência a se tornar pior (BRASIL, 2019).
Quadro 1 – Classificação da pontuação da Matriz GUT
Os critérios que você utilizou para a priorização do problema do seu município se alinham aos critérios da Matriz GUT? Com base no Quadro 1, você pode verificar a pontuação dos problemas de saúde que você identificou.
Para a priorização de intervenções, devemos considerar diversos fatores, como:
Deve abordar a magnitude do problema na população, o potencial da intervenção em resolvê-lo e o monitoramento para evidenciar se a rota da intervenção está orientada para o alcance do desfecho esperado.
Relacionam-se ao recurso financeiro envolvido na resolução do problema, na intervenção e no monitoramento.
Destaca a possibilidade concreta de se organizarem ações para lidar com o problema em foco.
Destaca o esforço a ser realizado pelos atores envolvidos na resolução dos problemas, na execução da intervenção e no uso das ferramentas disponíveis para o monitoramento.
Prioriza intervenções de relevância que tragam efeitos positivos para a população geral.
É bastante utilizada nas três situações, isto é, para a priorização de problemas, de intervenções e do que monitorar e avaliar. Neste momento, exploraremos a sua aplicação apenas para a escolha de intervenções (programas, serviços e ações) em saúde.
A matriz considera os seguintes critérios:
A magnitude, a relevância/transcendência e a vulnerabilidade devem ser interpretadas de forma direta, isto é, quanto maior a valoração desses critérios, maior é a prioridade conferida à intervenção. Já o custo é inversamente proporcional, ou seja, quanto maior o custo da intervenção, menor a possibilidade de a solução ser priorizada.
Quadro 2 – Representação gráfica da relação entre os critérios de valoração e
priorização da Matriz Cendes-Opas
Ao aplicar os critérios para comparar intervenções, deve-se sinalizar a que for mais valorada em cada um. Na priorização, prevalece a combinação de critérios. Serão consideradas prioritárias as intervenções que obtiverem o maior número de critérios sinalizados, exceto o de custos. Toda atenção deve ser dada à relação inversa entre os critérios de magnitude, os de vulnerabilidade e os de relevância com os de custos. Esteja sempre atento a essa relação inversa (Quadro 2).
Observe que intervenções podem ser priorizadas com aplicação de apenas um critério.
Quadro 3 – Matriz Cendes-Opas para comparação de intervenções segundo os critérios
de magnitude, relevância/transcendência, vulnerabilidade e custos
Você pode baixar o arquivo da Matriz Cendes-Opas e preenchê-la.
A priorização é muito utilizada no campo do planejamento, na escolha do problema que terá uma intervenção. No campo da avaliação, a priorização também é fundamental. Como nem sempre é possível monitorar e avaliar todas as ações com a mesma periodicidade, intensidade e acurácia, é essencial priorizar o que vai ser monitorado e avaliado. As ferramentas de priorização podem ser utilizadas para sistematizar e favorecer as escolhas sobre o que monitorar ou avaliar em determinada intervenção (BRASIL, 2019).
Alguns passos são necessários no momento de priorizar aquilo que será objeto de monitoramento e avaliação. São eles:
Deve incluir a caracterização do posicionamento dos atores em relação aos problemas e às intervenções propostas, bem como de seus papéis e interesses no monitoramento e na avaliação.
A escolha de pontos de atenção para o monitoramento dos critérios e dos parâmetros para classificação e julgamento está diretamente relacionada ao processo de valoração dos atores e ao conhecimento científico associado ao objeto avaliado.
Uma ferramenta utilizada para facilitar a identificação de atores, interesses e posicionamento é representada no Quadro 4. Os interesses e o papel de cada ator irão orientar a identificação e análise dos atores.
Quadro 4 – Matriz para identificação de atores e interesses
Observe que a utilização dessa matriz requer a atribuição de uma pontuação em escala gradativa e que sinalize a intensidade, conforme o Quadro 4. Ele apresenta uma descrição do mapeamento sistematizado dos atores, seus interesses e posicionamentos (BRASIL, 2019).
Os usos e propósitos das avaliações respondem a diferentes agendas e interesses. Por esse motivo, a inserção dos atores no processo de priorização é fundamental para a institucionalização e legitimidade dos processos avaliativos.
Para saber mais sobre:
É usualmente utilizada para a priorização em saúde. Aqui vamos aplicá-la à intervenção que foi priorizada para realizarmos a escolha dos pontos de monitoramento. A Matriz RUF-V inclui relevância/transcendência e urgência do problema, bem como factibilidade e viabilidade do monitoramento (BRASIL, 2019).
A relevância considera aspectos políticos, gerenciais (incluindo a responsabilização) e aspectos técnico-assistenciais. Os critérios de urgência, factibilidade e viabilidade devem ser aplicados à capacidade institucional, no que diz respeito a monitoramento e avaliação em processos envolvidos e ao valor agregado do sistema de monitoramento.
A matriz considera o significado do problema no âmbito econômico, social, político e organizacional, ou seja, analisa os interesses de quem tem o poder de resolução e daqueles que são diretamente afetados pelo problema. Ela permite a apreciação da capacidade técnica e de gestão para resolução de um problema, bem como a governabilidade e o poder de tomada de decisão dos atores envolvidos na formulação e na implementação das intervenções. Contribui para a análise da capacidade de gestão e de gerência de um determinado grupo em relação àquele problema e àquela solução (BRASIL, 2019).
Quadro 5 – Matriz RUF-V para identificação de pontos de atenção para monitoramento
O monitoramento é fundamental para a identificação de pontos críticos, o encaminhamento e o acompanhamento dos ajustes recomendados.
1 - Vamos utilizar a matriz para mapear os pontos de atenção para o monitoramento da sífilis pelos serviços de saúde. Eles enfrentam diversos problemas com o cuidado integral à doença: testagem dos contatos, obtenção de resultados oportunos de testes realizados e interrupção da disponibilização de medicamentos para tratamento. Considere os critérios e os pontos de atenção e utilize a Matriz RUF-V, a fim de priorizá-los na intervenção.
Você pode baixar o arquivo da Matriz RUF-V e preenchê-la.
Perceba que a relevância do ponto de atenção testagem de contatos é fundamental para evitar a reinfecção do caso. A urgência, principalmente em gestantes, interrompe a transmissão de mãe para filho (transmissão vertical). As ações de testagem estão previstas no pré-natal, tendo alta factibilidade. Entretanto, a viabilidade do estágio de contato é influenciada por fatores de contexto, que incluem desde a violência urbana e de gênero até o estigma de associar a sífilis à “doença de rua”. Esse tipo de análise deve ser realizado na priorização para cada ponto de atenção.
2 - Monitorar é refletir sobre a própria prática. Os processos de monitoramento nos instrumentam para a tomada de decisão. Portanto, são úteis para a ação. Qual a utilidade da Matriz RUF-V para priorizar os pontos de monitoramento?
Registre suas ideias no bloco de anotações.
No Tema 1, quando estudamos os instrumentos de gestão do SUS, evidenciamos que o planejamento em saúde está relacionado ao ato de delinear, executar e acompanhar um conjunto de ações que se propõem a intervir sobre determinado recorte da realidade (TOLEDO et al., 2017). Por conseguinte, planejar, implementar, monitorar e avaliar são funções da competência dos gestores do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2019). Planejar não é apenas uma expressão de desejos ou uma declaração de intenções.
É um processo que inclui a tomada de decisão sobre as prioridades de ação, sobre como e por que agir, e sobre o que acompanhar e avaliar (TOLEDO et al., 2017).
Nessa perspectiva, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2019) destaca algumas perguntas comuns ao planejamento em saúde:
Observe que, sem planejamento, o monitoramento não nos permite refletir sobre a prática.
O terceiro passo para a priorização envolve a análise de viabilidade da implementação das intervenções e a viabilidade de monitoramento e avaliação das intervenções selecionadas. Essa apreciação pode ser realizada por meio da identificação das facilidades e dificuldades para a sua implementação e sustentabilidade. Usualmente, essa apreciação é realizada pela Matriz SWOT (Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats), também conhecida como FOFA (Forças, Oportunidades, Fraquezas, Ameaças) (Figura 1).
Figura 1 – Matriz SWOT ou FOFA
Essa matriz permite analisar a viabilidade de uma intervenção ou de uma avaliação, de maneira prospectiva. Ela considera que a viabilidade é um vetor resultante de fatores de contexto, interno e externo, que contribuem positiva ou negativamente para a implementação de uma intervenção. Os fatores do “ambiente externo” significam oportunidades ou ameaças a uma determinada proposta, enquanto os fatores do “ambiente interno” são aquelas fortalezas e fragilidades da própria organização, no processo de implementação da intervenção. A análise de viabilidade permite a identificação e o planejamento de alternativas para a implementação de soluções e de sistemas de monitoramento e avaliação.
O processo de priorização do que será monitorado e/ou avaliado é fundamental na elaboração de um plano de monitoramento e avaliação. É durante esse processo que podemos identificar os principais atores envolvidos, os seus interesses e os mecanismos de participação/colaboração basais para que pactuações sejam feitas em relação à valoração e à transparência da avaliação.
De acordo com o Caderno de priorização (BRASIL, 2019), esse momento:
[...] favorece a identificação das lideranças condutoras do processo de implementação e institucionalização (papéis, funções e responsabilidades no sistema) e caracteriza os usuários potenciais e audiências diferenciadas (órgão de controle, pesquisadores, beneficiários), elementos críticos para o estabelecimento dos fluxos de informação, a periodicidade para coleta, a qualificação e consolidação das evidências produzidas (BRASIL, 2019, p. 21).
Para entender na prática como os conceitos de planejamento e priorização foram aplicados pelo Ministério da Saúde, leia:
As matrizes de priorização podem ser elaboradas com base em:
O importante é que os critérios estejam claros e tenham sido pactuados entre os atores que participam do processo de priorização.
As ferramentas usadas na priorização são de fácil utilização e permitem um diálogo informal, participativo e inclusivo, com todos os atores envolvidos. Por meio delas, é possível a identificação rápida de problemas, oportunidades e prioridades para ações e seu monitoramento.
Teixeira (2010) ressalta que, além dessas matrizes de priorização, inúmeras outras podem ser utilizadas. A equipe de monitoramento e avaliação deve escolher aquela que mais se adapta à necessidade da avaliação.
A seguir, são apresentadas outras ferramentas muito utilizadas na priorização de problemas, de soluções e do objeto de monitoramento e avaliação (BRASIL, 2019).
É muito utilizada para a priorização de projetos. Mede o impacto de cada tarefa ou ação no todo, a partir da mensuração dos critérios Reach (Alcance), Impact (Impacto), Confidence (Confiança) e Effort (Esforço).
Na pontuação RICE, para cada critério é atribuído um ponto, com exceção do alcance, que é o número de pessoas impactadas. Depois, utiliza-se a fórmula R*I*C/E: multiplique R por I e por C e divida o resultado por E. Quanto mais alta a pontuação, maior é a prioridade.
Alcance: quantas pessoas serão impactadas?
Impacto: até que ponto cada pessoa será impactada?
Confiança: quão confiantes estamos sobre os resultados?
Esforço: quanto tempo, esforço e complexidade serão necessários?
O entendimento dessa matriz de priorização é simples, pois envolve informações sobre os custos e resultados que o processo ou o projeto terão. A mensuração é feita por meio dos critérios de custo e benefício:
O resultado deve observar as cores:
É muito utilizada para a tomada de decisão sobre a priorização de projetos e processos, bem como para comparar dois ou mais processos ou projetos. Aos critérios, é atribuída uma pontuação de 1 a 5 (1 é o pior cenário e 5, o melhor).
O resultado é obtido com a soma de cada critério. Aquele com a maior nota deve ser priorizado. Critérios:
Mensura a prioridade, levando em consideração os conceitos de urgência e importância: urgência está relacionada com o tempo; e importância, com o impacto. Deve-se considerar (conforme a matriz) que a nota 1 representa mais prioridade e a 4 tem priorização mais baixa.
Assim, para definir prioridades, responda às perguntas:
É similar à matriz de urgência e importância, mas mensura a prioridade conforme o esforço gasto em cada ação e o impacto que essa ação representa no projeto ou objetivo trabalhado.
Devemos fazer um levantamento das tarefas a serem executadas e, em seguida, distribuí-las, considerando a energia ou o esforço despendido (horizontalmente) e o resultado ou impacto representado (verticalmente) para cada ação.
Para obter o resultado, devemos observar:
Para saber mais sobre o processo de priorização, leia:
Ao longo deste tema você refletiu sobre como identificar e priorizar um problema de saúde pública, uma intervenção para solucioná-lo e o que monitorar nas ações, a fim de elaborar um planejamento para o seu município.
Agora, para sistematizar o assunto, faça uma releitura do que registrou no bloco de anotações e responda:
Vimos que as ferramentas de identificação e a priorização dos problemas de saúde são essenciais na tomada de decisão e fundamentais na definição do que monitorar e avaliar, tendo diferentes propósitos e utilizando diversos critérios.
Para monitorar e avaliar intervenções, é importante que as ações estejam bem descritas, com representação e entendimento compartilhados pelos atores envolvidos. Para isso, existe uma técnica, a modelização, útil e de muita relevância para gestores e avaliadores. No próximo tema, vamos explorá-la, conhecer os modelos e praticar.
